超聲：不走尋常路的股疝
近日我科檢查一老年女患者，黃某某，她以右下腹包塊就診于我院，自述右下腹腫物8年，6年前腫物較小，平臥后可見(jiàn)消失，但這6年內(nèi)平臥，腫物不見(jiàn)消失，還逐漸增大，但無(wú)不適感。

超聲所見(jiàn)：右下腹患者自述“腫物”處探查：距體表約0.8㎝處，探及長(zhǎng)度約14.8㎝不均質(zhì)偏強(qiáng)回聲，中心部較大厚度5.4㎝，邊界清晰，于該腫物后方探及寬度約2.8㎝似為回聲失落處，于該處偏內(nèi)側(cè)探及股動(dòng)靜脈。右側(cè)腹股溝區(qū)探及扁橢圓形淋巴結(jié)，較大者0.77*0.56/0.8*0.5㎝。

診斷意見(jiàn)：右下腹部近腹股溝區(qū)偏強(qiáng)回聲腫物--考慮為股疝，內(nèi)為網(wǎng)膜可能，因腫物巨大探查受限，不除外其他，請(qǐng)結(jié)合其他檢查。
后經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)，為右側(cè)巨大股疝，內(nèi)容物為大網(wǎng)膜。
今天，我們就把目光對(duì)準(zhǔn)并不為大眾熟知的股疝，看一看這個(gè)不走尋常路的疾病。
定義與病因
疝的定義為：人體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖位置，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。發(fā)生于腹股溝區(qū)的疝最常見(jiàn)為斜疝，而股疝少見(jiàn)。
臟器或組織經(jīng)股環(huán)突入股管，再經(jīng)股管突出卵圓窩，稱為股疝（femoral hernia）。從這個(gè)定義中，我們可以看到數(shù)個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，因此若想熟知股疝，必須先從解剖下手。
俗語(yǔ)說(shuō)的好，百聞不如一見(jiàn)，說(shuō)再多不如直接上幾張解剖圖片更能說(shuō)明問(wèn)題，所以重點(diǎn)看圖學(xué)習(xí)。
股管位于大腿內(nèi)側(cè)，是一狹長(zhǎng)的漏斗形間隙，有上下二口，上口為股環(huán)，下口為卵圓窩，其前為腹股溝韌帶，后為恥骨梳韌帶，外為股靜脈。
卵圓窩位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端下方，大隱靜脈通過(guò)此處。

示意圖示右側(cè)股鞘和股環(huán)，注意股鞘與股神經(jīng)、股靜脈、股動(dòng)脈的位置關(guān)系

示意圖示股環(huán)處橫斷面，注意股環(huán)與股靜脈、股動(dòng)脈及腹股溝韌帶的關(guān)系

示意圖顯示右側(cè)股疝，注意疝囊路徑以及與股靜脈、股動(dòng)脈的位置關(guān)系

臨床表現(xiàn)：⒈股疝約占腹外疝的3%～5%，多見(jiàn)于40歲以上婦女。⒉股疝常表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩處的半球形突起，體積不大，伴脹痛，不易回納。⒊由于股疝疝囊頸較狹小，咳嗽沖擊感不明顯。⒋股疝易嵌頓，嵌頓時(shí)除局部腫塊變硬、疼痛加重外，常伴有較明顯的急性機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。⒌易復(fù)性股疝的癥狀較輕，常不為病人所注意，尤其肥胖者更易疏忽。

超聲表現(xiàn)：疝囊位置是超聲診斷股疝的重要依據(jù)。根據(jù)股疝疝囊大小及內(nèi)容物的不同，其超聲表現(xiàn)略有差別。典型股疝的疝囊一般較小，常位于腹股溝韌帶下方的股內(nèi)側(cè)，其外側(cè)為股靜脈；若疝囊較大時(shí)，可移位至腹股溝韌帶上方或恥骨聯(lián)合處。仔細(xì)檢查可見(jiàn)疝囊于腹股溝韌帶后方經(jīng)較窄的頸部與腹腔相通；咳嗽或乏氏運(yùn)動(dòng)時(shí)，疝囊大小可略有增大或無(wú)顯著變化。疝囊內(nèi)容物可為網(wǎng)膜組織，呈中強(qiáng)回聲；也可為腸管，聲像圖顯示為管腔樣結(jié)構(gòu)；若病程較長(zhǎng)時(shí)，疝囊內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲積液。股疝嵌頓時(shí)，疝囊內(nèi)腸管腫脹壓痛，可同時(shí)伴有腹腔內(nèi)腸管擴(kuò)張。鑒別診斷
⒈腹股溝斜疝：根據(jù)疝囊位置可做出鑒別：腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方，股疝則位于腹股溝韌帶下外方。然而，當(dāng)股疝較大時(shí)，其部分疝囊可伸展至腹股溝韌帶上方，使得兩者鑒別難度加大。此時(shí)仔細(xì)觀察疝囊頸部與腹股溝韌帶的關(guān)系可有助于鑒別。

⒉脂肪瘤：股疝疝囊外常堆積有脂肪組織層，若疝內(nèi)容物如腸管回納后，局部可表現(xiàn)為單純中強(qiáng)回聲腫塊（如經(jīng)典病例 5），類似脂肪瘤。然而，股疝位于腹股溝韌帶后方，其外側(cè)為股靜脈，縱切面掃查可見(jiàn)與腹腔相通，而脂肪瘤多位于皮下與腹股溝韌帶淺側(cè)，具有瘤體的立體結(jié)構(gòu)。
⒊子宮圓韌帶囊腫：圓韌帶囊腫位于腹股溝管，整體位于腹股溝韌帶上方，囊腫沿子宮圓韌帶走行至皮下脂肪層。

　　　吉林國(guó)文醫(yī)院

超聲科：范百青

二〇一六年十二月三日

編輯：范百青