吉林國文醫(yī)院骨科——膝關節(jié)后外側入路治療脛骨平臺粉碎骨折1例

脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9％，高處墜落時，足先著地，再向側方倒下，力的傳導由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導，共同作用于膝部，由于側方倒地產生的扭轉力，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。當暴力直接打擊膝內側或外側時，使膝關節(jié)發(fā)生外翻或內翻，導致外側或內側平臺骨折或韌帶損傷。脛骨平臺骨折受傷機制和臨床表現復雜，對復位標準要求高，各種不同類型的損傷同時也是對骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

在2017年1月份我院收治1名后外側脛骨平臺劈裂、塌陷骨折，治療過程復雜，手術難度較高。

病人中年男性，自高約1米處跳下，間斷暴力致膝部疼痛，不能站立及行走，漸腫脹。傷后去當地醫(yī)院拍片示脛骨平臺骨折，為手術治療來我院就診。入院后查體見：患肢膝關節(jié)腫脹，髕上囊飽滿，脛骨上段端外側壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感及異常活動。浮髕試驗陽性，脛后動脈及足背動脈搏動正常，左下肢皮膚感覺及末梢血運正常。左膝關節(jié)主、被動活動受限，左踝關節(jié)及各趾運動正常。閱X線片見：左脛骨外側平臺劈裂，后方有規(guī)整骨質密度影塌陷，考慮存在脛骨后外側平臺的骨折，決定行CT+三維重建檢查，明確骨塊形態(tài)及移位方向。完善MRI檢查，判斷有無韌帶及半月板損傷及程度。同時，我們積極進行消腫治療，指導患者行患肢功能練習。密切觀察患肢腫脹程度，觀察有無靜息痛、牽拉痛及足部感覺情況，預防或及時發(fā)現骨筋膜室綜合征。

CT檢查證實脛骨平臺后外側存在骨塊，并且向下方塌陷、移位。李穎慧主任、于建勛主任醫(yī)師及科內專家組術前展開討論，制定手術方案：如果行外側切口，腓骨頭遮擋術野，不能顯露平臺后方。如行后方切口，需要牽開腘動脈、伴行血管及脛神經，不僅極易損傷動脈血管，而脛神經損傷則出現小腿后方及足部的感覺及運動障礙，造成嚴重難以恢復的損傷。而且空間狹小，難以復位固定骨塊。最后，決定選擇行后外側入路進行手術，但這并不意味著減輕難度，外后方其內有腓總神經及腓骨頭遮擋，如果損傷腓總神經，病人會出現患側足的感覺及運動障礙，恢復差。而且，手術時還需要將健康的腓骨頸進行截骨，再固定。

經過精心的術前準備，手術中我們先仔細游離出腓總神經并加以保護，截除部分腓骨頭，這樣即可減少損傷，也可為患者減少固定腓骨頸的手術費用。術中見：左脛骨后外側平臺粉碎骨折，關節(jié)面塌陷約1.0cm，骨塊翻轉移位。在極為有限的空間內，先將塌陷的關節(jié)面撬起，再將備用松質骨修剪后植于其下方，將其撐起，接骨板預彎后螺絲釘固定。檢查骨折復位滿意，內固定可靠。再修復、固定半月板及前交叉韌帶起點骨塊。透視見：骨折對位良好。檢查左膝關節(jié)內、外翻擠壓試驗（-），前、后抽屜試驗（-）。整個手術過程驚心而流暢。術后患肢無神經癥狀。脛骨平臺損傷機制復雜，類型多樣，手術入路也有多種，手術對關節(jié)面復位要求高。

病人已經出院近5個月，經過5次隨訪，3次來診復查，指導功能練習，現可扶拐行走并逐漸康復。

編輯：蘆強強