半月板基礎(chǔ)知識介紹

及半月板的修整技術(shù)

吉林國文醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科

半月板的解剖

半月板的活動度及形態(tài)

內(nèi)側(cè)半月板后角既寬大又活動度小，最易受傷。

半月板分區(qū)

半月板血液供應(yīng)

邊緣處和前后角（10－30％）

半月板的寬高度

v寬11－12mm，所以超過3個層面的前后角相連就可能是盤狀；

v最高處約10－11mm，所以高度大于15mm的半月板是盤狀

一：盤狀半月板

v原始型（完全型）

v中間型（不完全型）

v嬰兒型（接近正常，但體部鉸寬大）

盤狀半月板完全型

不完全型盤狀半月板

盤狀半月板的切除－鏡下解剖

v盤狀是畫盤的盤，象蠶豆，不是園盤的盤。由于緊挨者ACL，前角處有梨把凹陷與ACL緊密相貼。外側(cè)有腘肌腱和滑膜緣關(guān)節(jié)囊，前后角都基本在中線前后1/3處。

v所以要以ACL、腘肌腱、外緣關(guān)節(jié)囊為解剖標志，隔開ACL、腘肌腱，而外緣留多少無所謂，注意ACL、腘肌腱的損傷。外緣用刨刀再處理。

v通過改變器械進入的角度、器械本身的彎曲來完成，直剪用處很大，結(jié)合左右彎藍鉗或推鉤刀切除

盤狀半月板的理解

vX片顯示高位腓骨，不一定是完全盤狀，但可能還是有一定發(fā)育異常

vMRI上3個層面前后相連，還是存在半月板寬的。

v盤狀不一定是完全的，不完全的可能只是寬一點、厚一點，不一定非得邊緣很厚，只是較正常稍寬、邊緣微厚。

盤狀半月板的切除順序

v器械在同側(cè)、對側(cè)操作無所謂，都可以切除，根據(jù)優(yōu)勢手

v先切斷前角（下垂位）（對側(cè)或同側(cè)）（鉤刀或推刀），沿著外緣咬到腘肌腱處（下垂內(nèi)推下拉）（最好在同側(cè)，對側(cè)先咬也行，再換成同側(cè)咬體部外緣后部）

v再建一入路牽拉下，倒著切斷后角匯合（下垂內(nèi)推下拉或大4）（操作最好對側(cè)，也可在同側(cè)）

v亦可兩入路，一直咬到后角斷開或后角倒咬匯合。

v旋著取出

二：半月板破裂

v縱裂（大的為桶柄裂、提籃裂）

v橫裂（放射裂）

v斜裂

v水平裂（層裂）

v瓣裂（活瓣裂）

v 不規(guī)則裂（復(fù)合裂）

縱裂

桶柄裂

探察桶柄裂

桶柄裂取出

橫裂

瓣裂

水平裂

不規(guī)則裂

癥狀

Pain（痛）：牽扯滑膜引起，損傷側(cè)

Swelling（腫）：創(chuàng)傷性滑膜炎

Click（響）：

Locking（鎖）：位置固定

Giving way：脫膝感（打軟腿）

體征

腫脹、關(guān)節(jié)積液（浮臏試驗陽性）

股四頭肌萎縮

關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛（位置固定）

過伸痛、過屈痛

K.S征

搖擺試驗

麥氏征陽性

過屈過伸試驗

麥氏征

凸，疼，響（四種手法）

MRI在半月板損傷中有不可替代的優(yōu)勢

盤影半月板X線片的特征（60％）

高位腓骨頭（與脛骨平臺距離小于10mm，高于骨詬線可疑）。

外側(cè)脛股間隙大（寬、高），股骨外髁有一凹陷的壓跡（大于1mm）、扁平。

外側(cè)脛股間隙外緣骨質(zhì)增生（一般外側(cè)穩(wěn)定，不增生）。

可見左側(cè)高位腓骨小頭、外側(cè)脛骨增生、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙較寬高

左側(cè)股骨外髁壓跡大于1mm

盤狀半月板的MRI特征

半月板厚大于15mm為絕對的征象

連續(xù)3個層面顯示前后角相連

兩個層面5mm以上的領(lǐng)結(jié)狀、高度相同的

半月板增厚增寬向內(nèi)延伸到髁間區(qū)

矢狀位成長契型，延伸到髁間區(qū)

連續(xù)5個矢狀位見前后角相連

治療

治療創(chuàng)傷性滑膜炎

抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，制動，減少炎癥反應(yīng)

理療

邊緣分離的可愈合

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（成型術(shù)、全切術(shù)、縫合術(shù)、移植術(shù)等。

總結(jié)

v半月板破裂常見的為外側(cè)盤狀、內(nèi)側(cè)半月板各種破裂。

v切除困難的有盤狀半月板全切、內(nèi)側(cè)半月板后角，專門做了專題。

v其它體部的各種破裂多為體部、體后部，切除較為容易，在對側(cè)進入器械咬除刨平即可（下垂位）。但切斷體部外緣時器械在同側(cè)

v前角切除最好在對側(cè)，鏡子放在中央較好觀察

v后角切除器械最好在同側(cè)操作。

關(guān)節(jié)鏡下處理半月板的優(yōu)點

v切口小

v對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小，反應(yīng)輕

v診斷更趨完善

v操作更精確和合理

v并發(fā)癥少

v恢復(fù)快，功能好

半月板損傷病人的關(guān)節(jié)鏡指征

?典型的關(guān)節(jié)間隙疼、腫、響、鎖、打軟腿

?內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙固定壓痛；浮髕征（+）；麥氏試驗（+）

?有體征（屈伸障礙等），MR檢查（三度）

?MRI二度，但非手術(shù)治療無效，影像生活、行走小于1公里的

?沒有其他引起關(guān)節(jié)疼痛的原因（效果不肯定，但也可能效果好，如臏內(nèi)滑膜皺襞綜合癥）

? 合并4型OA要關(guān)節(jié)置換，效果差。

手術(shù)目的

v目的：改善癥狀、多保留一點半月板、防止軟骨進一步破壞造成不可逆的OA。以便以后用藥、康復(fù)時有效。

v已經(jīng)造成的軟骨破壞不能逆轉(zhuǎn)，不能吹，要講清手術(shù)意義。 最好給病人下診斷時加上軟骨損害或OA。

v術(shù)中必須按步驟完成每一個部位的探察，對病

變予以處理并記錄下來,作為說服病人的依據(jù)。

注意術(shù)后止痛

v良好的止痛可以提高病人滿意度，使其他病人樂意接受手術(shù)，以保護病人的軟骨。

v術(shù)后應(yīng)用布比卡因一只、玻璃質(zhì)酸鈉一只、嗎啡1mg關(guān)節(jié)腔注射。

v術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用非甾體藥、軟骨保護劑，必要時封閉潤滑關(guān)節(jié)。

并發(fā)癥

v血栓－因為止血帶，所以病人要動。

v伸不直－注意術(shù)后過伸位睡覺

v小腿水腫－注意后關(guān)節(jié)囊的破裂！尤其急性損傷

v注意軟骨損傷不能修復(fù)，疼痛可能不能完全糾正。